申請人信息

公民

姓名

工作單位

證件名稱

證件號碼

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

電子郵箱

法人或其他組織

名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

營業(yè)執(zhí)照信息

法人代表

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系人電子郵箱

傳真

申請人簽名或者蓋章

申請時間

            年    月     日

所需信息內(nèi)容描述

（申請公開的政府信息的名稱、文號或者便于行政機關查詢的其他特征性描述）

所需信息的指定提供方式

□ 紙面

□ 電子郵件

獲取信息的方式

□ 郵寄

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領取/當場閱讀、抄錄

□ 若受理機關無法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式